محضر استلام سلاح الخدمة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫الوحدة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫محرض استالم سالح الخدمة‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬س‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التحرير‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات العون املستلم‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوحدة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات السالح املسلم‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع السالح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العيار‪ .......... :‬ملم‬ ‫‪ -‬الرقم التسلسلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬حالة السالح عند التسليم‪ ☐ :‬جديد ☐ صالح لالستعمال ☐ يحتاج صيانة طفيفة‬

‫**‪ .3‬الذخرية املرفقة (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد الطلقات‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الذخرية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أرصح أنا املوقع أدناه أنين استلمت سالح الخدمة املبني أعاله مع الذخرية املرفقة (إن ُو جدت)‪ ،‬وأتعهد باملحافظة‬ ‫عليه واستعماله في إطار املهام الرسمية فقط‪ ،‬وفًق ا للقوانني والتنظيمات املعمول بها‪.‬‬

‫**‪ .5‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم العون املستلم‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول املسلم‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬