طلب دعم لإنشاء ورشة تقليدية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة السياحة والصناعة التقليدية‬ ‫غرفة الصناعة التقليدية والحرف لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب دعم إلنشاء ورشة تقليدية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬و‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬اسم الجمعية أو املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬حرفي فردي ☐ جمعية ☐ تعاونية ☐ مؤسسة تكوين ☐ أخرى‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم‬ ‫االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املبادرة‪..................................................... :‬‬ ‫بيانات الورشة املقرتحة‪:‬‬ ‫اسم الورشة (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫املجال الحرفي‪ ☐ :‬خزف ☐ تطريز ☐ نحت خشب ☐ صناعة الجلد ☐ حدادة فنية ☐ أخرى‬ ‫مكان اإلنشاء‪ ☐ :‬محل ☐ فضاء بلدي ☐ مزنل ☐ أخرى‬ ‫العنوان الجغرافي‪..................................................... :‬‬ ‫املساحة اإلجمالية‪ .......... :‬م‪²‬‬ ‫عدد املستفيدين املتوقعني‪.......... :‬‬ ‫هل الورشة موجهة لإلنتاج أم التكوين؟ ☐ إنتاج ☐ تكوين ☐ مزدوج‬ ‫هل تم إعداد دراسة تقنية أو مالية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل سبق الحصول على دعم سابق؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫نوع الدعم املطلوب‪:‬‬ ‫☐ دعم مالي‬ ‫☐ تجهزيات تقنية‬ ‫☐ مواد أولية‬ ‫☐ تكوين وتأطري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ بطاقة تقنية للورشة‬ ‫☐ دراسة جدوى أو خطة عمل‬ ‫☐ صور للموقع املقرتح‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو االعتماد‬ ‫☐ شهادة ملكية أو عقد إيجار‬ ‫☐ شهادة عضوية في جمعية أو تعاونية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫أتعهد أنا مقدم الطلب باستخدام الدعم في إطار قانوني‪ ،‬وتخصيص الورشة للنشاط الحرفي أو التكويين‪ ،‬واملحافظة‬

‫على الطابع التقليدي‪ ،‬وتقديم تقرير دوري عن سري النشاط‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة (إن وجدت)‬