تصريح بوجود مواد مشبوهة أو أنشطة غير قانونية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املركز األمين املختص‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بوجود مواد مشبوهة أو أنشطة غري قانونية‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬م‪.‬ش ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الترصيح‪**:‬‬ ‫☐ وجود مواد مشبوهة (كيميائية‪ ،‬قابلة لالشتعال‪ ،‬ممنوعة‪)...‬‬ ‫☐ نشاط غري قانوني (تهريب‪ ،‬تخزين غري مرخص‪ ،‬تجمع مشبوه‪)...‬‬ ‫☐ حركة غري عادية في مكان مهجور أو خاص‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل املالحظة‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ والساعة‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬املكان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوصف الدقيق ملا تم مالحظته‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬هل تم توثيق الواقعة؟**‬ ‫☐ نعم‪ ،‬صور أو فيديو‬ ‫☐ نعم‪ ،‬شهود‬ ‫☐ ال‪ ،‬مالحظة شخصية فقط‬

‫**‪ .5‬هل تم التبليغ سابًق ا؟**‬ ‫☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬الجهة املبّل غ إليها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم البالغ السابق (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق أو األدلة املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ صور أو تسجيالت‬ ‫☐ إفادات شهود‬ ‫☐ خرائط أو تحديد موقع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أبلغ عن وجود مواد أو أنشطة مشبوهة كما هو موضح أعاله‪ ،‬وأطلب من الجهات‬ ‫املختصة اتخاذ اإلجراءات الالزمة‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املركز األمين‬