تصريح بوجود مسافر في وضعية غير قانونية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين ‪ /‬املديرية العامة للجمارك‬ ‫الفرقة الحدودية‪..................................................... :‬‬ ‫املركز الحدودي‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بوجود مسافر في وضعية غري قانونية‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬و‪.‬غ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**‪ .1‬معلومات املسافر‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية املّرص ح بها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر ‪ /‬بطاقة الهوية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول إلى الرتاب الوطين‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة الدخول‪ ☐ :‬جوية ☐ بحرية ☐ برية‬ ‫‪ -‬نقطة العبور‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬أسباب الوضعية غري القانونية‪**:‬‬ ‫☐ دخول غري مرصح به‬ ‫☐ انتهاء صالحية التأشرية أو اإلقامة‬ ‫☐ غياب وثائق السفر أو الهوية‬ ‫☐ رفض الدخول من جهة قضائية أو أمنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ تحويل إلى مصلحة األجانب‬ ‫☐ إشعار النيابة العامة‬ ‫☐ حجز الوثائق املشبوهة‬ ‫☐ تحرير محرض استماع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬توقيع األعوان املكلفني بالترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬الرتبة ‪ /‬الهيئة‪:‬‬ ‫‪..................................................... .1‬‬ ‫‪..................................................... .2‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫ختم املركز الحدودي‪________________ :‬‬