تصريح بحيازة عملة أجنبية عند الدخول أو الخروج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للجمارك‬ ‫املركز الحدودي‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بحيازة عملة أجنبية عند الدخول أو الخروج‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ع‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫نوع الترصيح‪ ☐ :‬دخول ☐ مغادرة‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب الترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر ‪ /‬بطاقة التعريف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات السفر‪**:‬‬ ‫‪ -‬وسيلة النقل‪ ☐ :‬جوية ☐ بحرية ☐ برية‬ ‫‪ -‬رقم الرحلة ‪ /‬رقم املركبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة العبور‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة الدخول ‪ /‬املغادرة‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الوجهة ‪ /‬بلد القدوم‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل العملة األجنبية املحوزة‪**:‬‬ ‫| نوع العملة | املبلغ اإلجمالي | مصدر األموال | الترصيح البنكي (إن ُو جد) |‬ ‫|‪|----------------------------|----------------|------------------|-------------‬‬ ‫|‬ ‫| ☐ تحويل بنكي ☐ نقًد ا ☐ أخرى |‬ ‫|‬ ‫|‬

‫**‪ .4‬الغرض من حيازة العملة‪**:‬‬ ‫☐ نفقات سفر‬ ‫☐ عالج أو دراسة‬ ‫☐ تحويل قانوني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬مالحظات إضافية (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأن املبالغ املحوزة تم الترصيح بها وفًق ا للترشيع املعمول به‪ ،‬وأتحمل‬ ‫كامل املسؤولية القانونية في حال وجود أي ترصيح كاذب أو إخفاء‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم صاحب الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬ ‫ختم الجمارك‪________________ :‬‬