تصريح بالاحتفاظ بشخص للنظر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫فرقة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح باالحتفاظ بشخص للنظر‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ن‪.‬ظ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ وساعة االحتفاظ‪ ___20 / ___ / ___ :‬على الساعة ‪..........‬‬ ‫مكان االحتفاظ‪ :‬مقر الفرقة ‪ /‬املركز األمين بـ ‪.....................................................‬‬

‫**‪ .1‬هوية الشخص املحتفظ به‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة االجتماعية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬سبب االحتفاظ‪**:‬‬ ‫☐ االشتباه في ارتكاب جنحة‬ ‫☐ االشتباه في ارتكاب جناية‬ ‫☐ بناًء على تعليمات وكيل الجمهورية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬اإلطار القانوني‪**:‬‬ ‫تم هذا االحتفاظ وفًق ا ألحكام املادة ‪ 51‬وما يليها من قانون اإلجراءات الجزائية‪ ،‬ويهدف إلى‪:‬‬ ‫☐ التحقيق في الوقائع‬ ‫☐ ضمان حضور املعين‬ ‫☐ حماية األدلة أو األشخاص‬

‫**‪ .4‬الحقوق املبلغة للمحتفظ به‪**:‬‬ ‫☑ الحق في االتصال بأحد أفراد العائلة‬ ‫☑ الحق في الفحص الطيب‬ ‫☑ الحق في االستعانة بمحاٍم‬ ‫☑ الحق في الزتام الصمت‬ ‫☑ إعالمه بسبب االحتفاظ‬

‫**‪ .5‬توقيع املعين‪**:‬‬ ‫ُأّرص ح أنين ُأبلغت بجميع حقوقي‪ ،‬وُأحيط علًم ا بسبب وضعي تحت النظر‪.‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع‪________________ :‬‬

‫☐ رفض التوقيع‬

‫**‪ .6‬توقيع الضابط املحرر‪**:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة ‪ /‬الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫الهيئة‪ ☐ :‬رشطة ☐ درك‬ ‫التوقيع‪________________ :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫ختم الهيئة املختصة‬