تصريح بإلغاء طلب إلكتروني وفق قانون المستهلك

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Commerce et de la Promotion des Exportations ..................................................... : Organisme destinataire ..................................................... : Wilaya

Déclaration d’annulation de commande en ligne conformément à la loi sur la protection du consommateur

___N° de la déclaration : .......... / A.C / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le déclarant (consommateur) .1** ..................................................... : Nom complet - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur la commande .2** ..................................................... : N° de commande ou de transaction - ___Date de la commande : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Nom du produit ou service - Montant payé : .......... DZD - Mode de paiement : ☐ Carte ☐ Virement ☐ Espèces ☐ Autres - État de la commande : ☐ Non livrée ☐ En cours de traitement ☐ Expédiée ☐ Autres -

**: Motif de l’annulation .3** Exercice du droit légal de rétractation dans le délai prévu ☐ Changement d’avis ou de besoin ☐ Erreur dans la commande ou le produit ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Action demandée .4** Annulation définitive de la commande ☐ Remboursement du montant payé ☐ Arrêt de l’expédition ou de la livraison ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie de la confirmation de commande ou de la facture ☐ Échanges électroniques avec le vendeur (si disponibles) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .6** Je déclare par la présente vouloir annuler la commande en ligne mentionnée ci-dessus,

conformément aux dispositions de la loi sur la protection du consommateur relatives à la rétractation .dans les achats à distance, et demande l’exécution de la mesure appropriée sans délai

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Signature Signature de l’organisme destinataire Cachet de l’administration