استمارة طلب مساعدة لترحيل أجنبي في وضعية غير قانونية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الجهة الطالبة‪ ☐ :‬األمن الوطين ☐ الدرك الوطين ☐ مديرية التنظيم ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫استمارة طلب مساعدة لرتحيل أجنيب في وضعية غري قانونية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املستقبلة‪ ☐ :‬وزارة الداخلية ☐ القنصلية املعنية ☐ رشكة الطريان ☐ الرشطة القضائية‬

‫**‪ .1‬معلومات الشخص املعين بالرتحيل‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر ‪ /‬بطاقة الهوية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول إلى الجزائر‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة الدخول‪ ☐ :‬جوية ☐ بحرية ☐ برية‬ ‫‪ -‬نقطة العبور‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان اإلقامة (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬أسباب الرتحيل‪**:‬‬ ‫☐ انتهاء صالحية التأشرية أو اإلقامة‬ ‫☐ دخول غري مرصح به‬ ‫☐ عدم توفر وثائق قانونية‬ ‫☐ قرار قضائي أو إداري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع الرتحيل املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ ترحيل إداري‬ ‫☐ ترحيل قضائي‬ ‫☐ ترحيل إنساني بالتنسيق مع القنصلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬املساعدة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تنسيق مع القنصلية إلصدار وثيقة سفر‬ ‫☐ توفري وسيلة نقل أو تذكرة سفر‬ ‫☐ مرافقة أمنية إلى نقطة العبور‬ ‫☐ إشعار رشكة الطريان أو النقل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من محرض الضبط أو التحقيق‬ ‫☐ نسخة من قرار الرتحيل‬

‫☐ نسخة من الوثائق الشخصية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ تقرير طيب أو اجتماعي (إن تطلب األمر)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫نحن الجهة الطالبة‪ ،‬نطلب من الجهات املختصة تقديم املساعدة الالزمة لرتحيل الشخص املذكور أعاله وفًق ا‬ ‫لإلجراءات القانونية املعمول بها‪ ،‬ونلزتم بالتنسيق الكامل لضمان تنفيذ القرار في ظروف إنسانية وآمنة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬ضابط رشطة ☐ ضابط درك ☐ ممثل إداري‬

‫ختم الجهة الطالبة‬ ‫اإلمضاء‬