استمارة طلب رخصة إصلاح أو بيع سلاح ناري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬

‫استمارة طلب رخصة إصالح أو بيع سالح ناري‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬س ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات السالح‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع السالح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العيار‪ .......... :‬ملم‬ ‫‪ -‬الرقم التسلسلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ورقم رخصة الحيازة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املانحة للرخصة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ رخصة إصالح السالح (بسبب‪)..................................................... :‬‬ ‫☐ رخصة بيع السالح (إلى‪)..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من رخصة الحيازة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ تقرير تقين يثبت الحاجة إلى اإلصالح (في حالة اإلصالح)‬ ‫☐ عقد مبدئي للبيع (في حالة البيع)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أرصح أنا املوقع أدناه بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأتعهد باحرتام القوانني والتنظيمات املتعلقة بحيازة واستعمال‬ ‫األسلحة النارية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫قرار اإلدارة‪:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬