استمارة طلب الحصول على نسخة من محضر رسمي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب الحصول على نسخة من محرض رسمي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ن‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ محاٍم ☐ مؤسسة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل املحرض املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املحرض‪ ☐ :‬محرض جلسة ☐ محرض ضبطية ☐ محرض تحقيق ☐ محرض اجتماع ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املحرض‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ املحرض‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة اليت حررت املحرض‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من الطلب‪**:‬‬ ‫☐ االستعمال الشخيص‬ ‫☐ االستعمال القضائي‬ ‫☐ االستعمال اإلداري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‬ ‫☐ وكالة أو تفويض (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أرصح أنا املوقع أدناه بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأتعهد باستعمال نسخة املحرض في اإلطار القانوني فقط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**‪ .6‬قرار اإلدارة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة ممنوحة‬ ‫☐ نسخة مرفوضة (السبب‪)..................................................... :‬‬

‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬