Formulaire de demande d’une nouvelle carte Edahabia (remplacement pour perte)

République Algérienne Démocratique et Populaire Algérie Poste ..................................................... : Agence

Formulaire de demande d’une nouvelle carte Edahabia (remplacement pour perte) ___N° de la demande : .......... / C.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du compte CCP - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Déclare par la présente ce qui suit** J’ai perdu ma carte Edahabia liée à mon compte CCP ☐ ___J’ai déposé une déclaration de perte auprès du bureau de poste le : ___ / ___ / 20 ☐ Je demande l’émission d’une nouvelle carte avec les mêmes données ☐

Souhaitez-vous conserver le même code PIN ?** ☐ Oui ☐ Non** La carte précédente a-t-elle été bloquée ?** ☐ Oui ☐ Non**

**: Pièces jointes** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la déclaration de perte ☐ Photo d’identité récente ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les procédures en vigueur chez Algérie Poste, et assume toute responsabilité légale en cas de fausse déclaration ou de tromperie. Je .m’engage à utiliser la nouvelle carte dans le cadre légal prévu

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement