استمارة طلب ترخيص عرض فيلم في قاعة عامة خارج البرنامج الرسمي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪..................................................... :‬‬

‫📄 استمارة طلب ترخيص عرض فيلم في قاعة عامة خارج الربنامج الرسمي‬

‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم الجهة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬جمعية ثقافية ☐ مؤسسة فنية ☐ فرد ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪ /‬رقم‬ ‫االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات العرض‪:‬‬

‫‪ -‬عنوان الفيلم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الفيلم‪ ☐ :‬روائي ☐ وثائقي ☐ قصري ☐ تربوي ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫لغة الفيلم‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ أمازيغية ☐ مرتجم‬ ‫‪ -‬مدة الفيلم‪ ............ :‬دقيقة‬ ‫الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العرض املقرتح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان العرض‪..................................................... :‬‬ ‫(يرجى إرفاق نسخة من املوافقة)‬ ‫‪ -‬هل تم الحصول على موافقة صاحب الحقوق؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل يتضمن بيع تذاكر؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل العرض مفتوح للجمهور؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ نسخة من رخصة استعمال الفيلم أو عقد التوزيع‬ ‫☐ بطاقة تقنية للفيلم (امللخص‪ ،‬الطاقم‪ ،‬الجوائز إن ُو جدت)‬ ‫☐ خطة التنظيم والسالمة داخل القاعة‬ ‫☐ ترصيح باحرتام القوانني املنظمة للعروض السينمائية وامللكية الفكرية‬

‫🔹 الترصيح‪:‬‬

‫أّرص ح أنين أطلب ترخيًص ا رسمًي ا لعرض الفيلم املذكور أعاله في فضاء عمومي خارج الربنامج الرسمي‪ ،‬وأتعهد‬ ‫باحرتام الترشيعات الجزائرية املتعلقة بالعروض السينمائية‪ ،‬وضمان سالمة الجمهور واحرتام حقوق املؤلف‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬