استمارة طلب بطاقة مهنية للمصور الصحفي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫استمارة طلب بطاقة الصحفي املحرتف – مصور صحفي‬

‫🔹 معلومات شخصية‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‪.................... :‬‬

‫🔹 الوضعية املهنية‪:‬‬

‫‪ -‬املؤسسة اإلعالمية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط‪ ☐ :‬صحافة مكتوبة ☐ إذاعة ☐ تلفزيون ☐ وكالة ☐ إلكرتونية‬ ‫‪ -‬الوظيفة الحالية‪ ☐ :‬مصور صحفي ☐ مساعد تصوير ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ أول توظيف في املجال الصحفي‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل لدى صندوق التقاعد ‪..................................................... :CNAS /‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة عمل حديثة‬ ‫☐ نسخة من عقد العمل أو قرار الرتسيم‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ نسخة من شهادة التكوين في التصوير الصحفي أو املؤهل املهين‬ ‫☐ شهادة انتساب إلى صندوق الضمان االجتماعي‬ ‫☐ نسخة من البطاقة املهنية السابقة (إن ُو جدت)‬

‫🔹 الترصيح‪:‬‬

‫أّرص ح أنين أمارس مهنة التصوير الصحفي بصفة فعلية ومنتظمة‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة أعاله‪ ،‬وأوافق‬ ‫على استعمالها في إطار دراسة طليب للحصول على بطاقة الصحفي املحرتف‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املعين‪..................................................... :‬‬