استمارة طلب اعتماد برنامج أو جهاز مراقبة جديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املديرية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب اعتماد برنامج أو جهاز مراقبة جديد‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوحدة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املهين‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الربنامج ‪ /‬الجهاز‪**:‬‬ ‫‪ -‬النوع‪ ☐ :‬برنامج ☐ جهاز‬ ‫‪ -‬االسم التجاري ‪ /‬املرجع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرشكة املصنعة ‪ /‬املزود‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم النسخة ‪ /‬الطراز‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مجال االستعمال‪ ☐ :‬مراقبة ‪ ☐ 映‬تحليل بيانات ☐ أمن سيرباني ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من االعتماد‪**:‬‬ ‫☐ تعزيز املراقبة األمنية‬ ‫☐ تحسني كفاءة العمل‬ ‫☐ حماية البيانات واملعلومات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬املزايا التقنية‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬متطلبات الرتكيب والتشغيل‪**:‬‬ ‫☐ توافق مع البنية التحتية الحالية‬ ‫☐ تدريب املستخدمني‬ ‫☐ صيانة دورية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد أنا املوقع أدناه باستعمال الربنامج ‪ /‬الجهاز في إطار املهام الرسمية فقط‪،‬‬ ‫وااللزتام بجميع التعليمات األمنية والتنظيمية ذات الصلة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬

‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**‪ .7‬قرار اإلدارة‪**:‬‬ ‫☐ مقبول ☐ مرفوض‬ ‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬