استمارة طلب اعتماد مسرح بلدي أو فرقة مسرحية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪..................................................... :‬‬

‫📄 استمارة طلب اعتماد مرسح بلدي أو فرقة مرسحية‬

‫🔹 نوع الطلب‪:‬‬

‫☐ اعتماد فرقة مرسحية‬ ‫☐ اعتماد مرسح بلدي‬

‫🔹 معلومات الجهة‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الرسمي للمرسح ‪ /‬الفرقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة التابعة‪ ☐ :‬بلدية ☐ جمعية ☐ مؤسسة ثقافية ☐ مستقلة‬ ‫‪ -‬رقم السجل الثقافي ‪ /‬رقم االعتماد (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للمقر‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات النشاط املرسحي‪:‬‬

‫‪ -‬تاريخ التأسيس‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪ ☐ :‬مرسح كالسيكي ☐ مرسح الطفل ☐ مرسح الشارع ☐ مرسح تجرييب ☐‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫عدد التقنيني‪............ :‬‬ ‫عدد املمثلني‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد األعضاء‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد العروض املنجزة خالل آخر سنتني‪............ :‬‬ ‫‪ -‬أهم األعمال املرسحية السابقة‪:‬‬ ‫‪.........................................................................................‬‬ ‫‪.........................................................................................‬‬

‫🔹 املمثل القانوني‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مدير ☐ رئيس جمعية ☐ مفوض بالتوقيع‬ ‫‪ -‬العنوان الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للممثل القانوني‬ ‫☐ القانون األسايس (للجمعيات أو الفرق املستقلة)‬ ‫☐ قائمة بأعضاء الفرقة ووظائفهم‬

‫☐ بطاقة تقنية للنشاط املرسحي‬ ‫☐ نماذج من األعمال (صور‪ ،‬فيديو‪ ،‬ملصقات)‬ ‫☐ ترصيح باحرتام القوانني املنظمة للنشاط الثقافي واملرسحي‬

‫🔹 الترصيح‪:‬‬ ‫أّرص ح أنين أطلب اعتماد املرسح ‪ /‬الفرقة املرسحية املذكورة أعاله‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وباحرتام‬ ‫الترشيعات الجزائرية املنظمة للنشاط املرسحي‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬