Formulaire de demande d’activation du service de paiement par téléphone mobile

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances / Ministère du Commerce et de la Promotion des Exportations ..................................................... : Fournisseur de service ou banque agréée ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande d’activation du service de paiement par téléphone mobile

___N° de la demande : .......... / P.M / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Raison sociale - Statut : ☐ Personne physique ☐ Société ☐ Institution ☐ Autres - ..................................................... : N° de pièce d’identité / Registre du commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale (si applicable) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : Adresse e-mail -

**: Type de service demandé .2** Activation via une application bancaire ☐ Activation via code QR ☐ Activation via NFC ou carte numérique ☐ Liaison avec un compte bancaire ou portefeuille électronique ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Objet de l’utilisation .3** Transactions personnelles ☐ Activité commerciale en ligne ☐ Paiement de factures / abonnements ☐ Réception de paiements clients ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Informations bancaires ou portefeuille (si applicable) .4** ..................................................... : Nom de la banque ou du fournisseur - ..................................................... : N° de compte / RIB / N° de portefeuille - Type de liaison : ☐ Retrait uniquement ☐ Retrait et dépôt -

**: Moyens d’accès utilisés .5** Application mobile ☐ Code QR ☐ Carte NFC ☐ Interface web ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .6** Copie de la pièce d’identité ou du registre du commerce ☐ Justificatif de domicile ☐ Photo d’identité (facultatif) ☐ Spécimen de signature ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Je certifie que les informations fournies sont exactes, et je m’engage à utiliser le service conformément à la législation algérienne, sans en faire un usage illégal. J’accepte les conditions .d’utilisation et la politique de protection des données

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature du fournisseur de service Cachet de l’organisme