Formulaire de demande de transfert de fonds vers l’étranger

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de la banque ..................................................... : Agence

Formulaire de demande de transfert de fonds vers l’étranger ___N° de la demande : .......... / T.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° du compte bancaire - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Nature de l’activité (pour les entreprises) -

**: Informations sur le transfert .2** Montant à transférer : .......... DZD / équivalent .......... en devise - .......... : Devise demandée : ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐ Autres - : Motif du transfert - Paiement de facture de services ou produits ☐ Frais de scolarité ou de formation ☐ Transfert familial ☐ Abonnement ou service numérique ☐ ..................................................... : Autres ☐ ..................................................... : Nom du bénéficiaire à l’étranger - ..................................................... : Adresse du bénéficiaire - ..................................................... : Nom de la banque réceptrice - ..................................................... : Adresse de la banque réceptrice - ..................................................... : N° de compte IBAN - ..................................................... : Code SWIFT/BIC - ..................................................... : Pays destinataire -

**: Pièces jointes .3** Facture ou devis ☐ Attestation d’inscription ou d’acceptation (étudiants) ☐ Copie de la carte d’identité ☐ Justificatif de lien familial (transferts familiaux) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .4** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les conditions de la banque et de la Banque d’Algérie relatives au transfert de fonds vers l’étranger, m’engage à utiliser le montant transféré pour l’objet indiqué, et assume toute responsabilité légale en cas de fausse déclaration ou

.d’usage abusif

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’agent chargé Cachet de la banque