Formulaire de signalement d’un incident ou d’une interruption de service numérique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Direction Générale des Systèmes Numériques ..................................................... : Wilaya

Formulaire de signalement d’un incident ou d’une interruption de service numérique

___N° du signalement : .......... / I.S / 20 ___Date du signalement : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Entité déclarante Secteur : ☐ Administratif ☐ Communal ☐ Sanitaire ☐ Éducatif ☐ Économique ☐ Autres ..................................................... : Nom du responsable technique ou administratif ..................................................... : Fonction ..................................................... : E-mail ..................................................... : Téléphone

**: Informations sur le service concerné .1** ..................................................... : Nom du service numérique - Type de service : ☐ Informatif ☐ Interactif ☐ Déclaratif ☐ Paiement en ligne ☐ Autres - ..................................................... : Lien du service (si disponible) - ___Date de lancement : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Entité développeuse ou opératrice -

**: Détails de l’incident ou de l’interruption .2** ___Date de début de l’incident : ___ / ___ / 20 - Heure approximative : .......... matin / soir - Type d’incident : ☐ Interruption totale ☐ Lenteur excessive ☐ Erreur de données ☐ Problème - d’authentification ☐ Autres : Description succincte du problème - ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................

**: Mesures internes prises .3** Redémarrage du système ☐ Contact avec le support technique ☐ Orientation des usagers vers une solution temporaire ☐ Enregistrement de l’incident dans le registre ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Niveau d’impact .4** Limité (quelques utilisateurs) ☐ Moyen (secteur ou région spécifique) ☐ Étendu (interruption nationale) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes (si disponibles) .5** Captures d’écran ou messages d’erreur ☐ Journal système ou fichier de log ☐ Rapport technique préliminaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Nous déclarons que les informations fournies sont exactes et demandons une intervention technique ou une documentation officielle de l’incident, avec engagement de coopération pour l’enquête et la .continuité du service

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable déclarant ..................................................... : Fonction Signature Cachet de l’établissement