طلب تدخل الحماية المدنية في حي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫📄 طلب تدخل الحماية املدنية في حي‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪..................................................... :‬‬ ‫(رئيس وحدة الحماية املدنية ‪ /‬مدير الحماية املدنية الوالئية)‬

‫أنا املميض أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪ :‬حي ‪.....................................................‬‬ ‫بلدية ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد التدخل العاجل ‪ /‬الوقائي من طرف مصالح الحماية املدنية في الحي املذكور‬ ‫أعاله‪ ،‬وذلك لألسباب التالية‪:‬‬

‫🔹 طبيعة التدخل املطلوب‪:‬‬

‫☐ ترسب غاز محتمل‬ ‫☐ خطر انهيار بناية أو جدار‬ ‫☐ وجود مواد قابلة لالشتعال‬ ‫☐ انتشار حريق أو دخان‬ ‫☐ إنقاذ شخص أو حيوان‬ ‫☐ تطهري أو شفط مياه‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل املوقع‪:‬‬

‫‪ -‬العنوان الدقيق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬أقرب نقطة مرجعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية املالحظة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم إشعار مصالح أخرى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل سبق تسجيل تدخل سابق؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬

‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬

‫أطلب من مصالحكم الكريمة التدخل في أقرب وقت ممكن‪ ،‬واتخاذ اإلجراءات الالزمة لحماية السكان واملمتلكات‪،‬‬ ‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬