Formulaire d’adhésion à la Caisse Nationale des Assurances Sociales (CNAS)

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés (CNAS) Formulaire d’adhésion – Employeur / Entreprise

......................... : N° du formulaire ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations juridiques de l’entreprise / employeur** ..................................................... : Dénomination sociale / nom complet - Forme juridique : ☐ Entreprise individuelle ☐ Société ☐ Administration publique ☐ - ...................... : Autres ..................................................... : N° du registre de commerce (si applicable) - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : Adresse complète du siège - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Informations sur l’activité** Nature de l’activité : ☐ Commerciale ☐ Industrielle ☐ Prestations ☐ Administrative ☐ - ...................... : Autres ___Date de début d’activité : ___ / ___ / 20 - .......... : Nombre de travailleurs salariés - .......... : Nombre de travailleurs saisonniers / temporaires -

**: Informations du représentant légal** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - Qualité : ☐ Directeur ☐ Propriétaire ☐ Mandataire légal -

**: Déclaration** Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l’entreprise, déclare que les informations fournies ci- dessus sont exactes et sollicite l’adhésion de l’établissement auprès des services de la CNAS .conformément à la législation en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Fonction / qualité Signature et cachet