Demande d’établissement de filiation d’un enfant sans mariage enregistré

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Demande d’établissement de filiation d’un enfant sans mariage enregistré

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Père biologique ☐ Mère ☐ Représentant légal -

: Présente la demande d’établissement de filiation pour l’enfant suivant

..................................................... : Nom complet de l’enfant - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 20___ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Nom du père - ..................................................... : Nom de la mère -

Aucun acte de mariage n’a été enregistré entre les parents ☐ Je reconnais être le père / la mère de l’enfant susmentionné ☐ Je demande l’enregistrement de l’enfant au nom du père ☐ Je certifie l’exactitude des informations et assume l’entière responsabilité légale ☐

: Pièces jointes

Acte de naissance de l’enfant ☑ Déclaration sur l’honneur des deux parents reconnaissant la filiation ☑ Copies des cartes d’identité des deux parents ☑ Actes de naissance du père et de la mère ☑ Tout autre document justificatif (test ADN, jugement, photos, correspondances...) ☑

Je sollicite l’établissement de la filiation et l’enregistrement de l’enfant au nom du père .conformément à la législation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature