Requête introductive d’instance civile – Réparation d’un préjudice

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice ..................................................... : Tribunal de Section : ☐ Civile ☐ Administrative

Requête introductive d’instance civile )Réparation d’un préjudice matériel ou moral(

: Au profit de ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone Représenté par Me : ..................................................... (si applicable)

: Contre ..................................................... : Nom ou dénomination du défendeur Qualité : ☐ Personne physique ☐ Personne morale ☐ Administration ☐ Société ..................................................... : Adresse

Objet : Demande de réparation d’un préjudice matériel et/ou moral

,Monsieur/Madame le Président : J’ai l’honneur de vous exposer ce qui suit

: Le défendeur m’a causé un préjudice ☐ matériel ☐ moral suite à Accident de la circulation ☐ Faute administrative ☐ Violation d’un engagement ou contrat ☐ Diffamation ou atteinte à la réputation ☐ Agression ou négligence ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Ce préjudice est établi par les pièces suivantes Rapports médicaux ou factures ☑ Témoignages ☑ Correspondances ou mises en demeure ☑ ..................................................... : Autres ☑

.Ce dommage m’a causé des pertes financières, psychologiques ou sociales : Par conséquent, je sollicite de votre honorable juridiction

**La condamnation du défendeur au paiement d’un dédommagement de : ..................... DA** Pour le préjudice matériel ☐

Pour le préjudice moral ☐ Pour les deux ☐

.Avec condamnation aux dépens

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale - Pièces justificatives du préjudice - Copie de la mise en demeure ou plainte (si disponible) - Certificat médical ou expertise (si disponible) -