Déclaration d’utilisation d’extraits vidéo d’archives de la télévision publique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication Entreprise Publique de Télévision Algérienne (EPTV)

Déclaration d’utilisation d’extraits vidéo d’archives 📄

: Je soussigné(e)

..................................................... : Nom complet / Nom de l’organisme - Statut : ☐ Producteur ☐ Réalisateur ☐ Média ☐ Association culturelle ☐ - .................... : Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / registre de commerce - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone : ..................................................... Email -

: Demande l’autorisation d’utiliser les extraits d’archives suivants

..................................................... : Titre ou description du contenu demandé - ___Date de diffusion ou de production (si connue) : ___ / ___ / 20 - Durée de l’extrait demandé : ............ minutes - Type d’utilisation : ☐ Intégration dans une nouvelle production ☐ Usage éducatif ☐ - .................... : Documentation historique ☐ Autre Nature de la production : ☐ Télévisée ☐ Numérique ☐ Festival ☐ Usage interne / privé - ..................................................... : Plateformes ou chaînes de diffusion prévues -

: Engagement 🔹

: Je m’engage à

.Utiliser les extraits uniquement dans le cadre déclaré .1 .Ne pas revendre ni redistribuer le contenu sans autorisation complémentaire .2 .Mentionner la source (EPTV) lors de la diffusion .3 .Respecter les droits de propriété intellectuelle et institutionnelle .4 .Fournir une copie de la production finale sur demande .5

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature du déclarant