Déclaration des émissions industrielles

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Environnement et des Énergies Renouvelables ___________ : Direction de l’Environnement de la Wilaya Inspection des Installations Classées / Direction de l’Industrie

Déclaration des émissions industrielles 📘

I. Informations sur l’exploitant ..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale - .................................... : N° de la carte d’identité / Registre de commerce - ................................................................. : Adresse complète - ................................................................. : Téléphone / E-mail - .......... : Activité principale : ☐ Production ☐ Transformation ☐ Stockage ☐ Autre -

II. Description de l’installation ..................................................... : Intitulé du site - ___________ Localisation : Wilaya ___________ / Commune ___________ / Zone industrielle - Superficie du site : .......... m² / hectares - ___Date de mise en service : ___ / ___ / 20 - Capacité de production : .......... tonnes / an - III. Nature des émissions : Type d’émissions - Gazeuses (CO₂, NOx, SO₂, COV…) ☐ Particules fines / poussières ☐ Vapeurs / odeurs industrielles ☐ Émissions thermiques / chaleur ☐ ..................................................... : Autres ☐ : Sources d’émission - .......... : Cheminées ☐ Évents ☐ Réacteurs ☐ Zones de stockage ☐ Autres ☐ Fréquence : ☐ Continue ☐ Périodique ☐ Accidentelle - Quantité estimée : .......... kg / jour ou m³ / heure - .......... : Méthodes de mesure : ☐ Capteurs fixes ☐ Analyses périodiques ☐ Autres - IV. Mesures de réduction et de contrôle : Systèmes installés - Filtres ☐ Épurateurs ☐ Neutraliseurs chimiques ☐ Recyclage interne ☐ .......... : Fréquence de maintenance : ☐ Mensuelle ☐ Trimestrielle ☐ Autre - Suivi environnemental : ☐ Oui ☐ Non - Plateforme de déclaration numérique : ☐ Utilisée ☐ Non utilisée - V. Engagement de l’exploitant : Je m’engage à Respecter les seuils réglementaires d’émission ☐ Mettre en œuvre les dispositifs de réduction et de contrôle ☐ Collaborer avec les autorités pour le suivi et l’inspection ☐ Fournir toute information complémentaire demandée ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature de l’exploitant Cachet de l’entreprise / de l’installation (le cas échéant)