Déclaration d’utilisation de produits phytosanitaires (pesticides)

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Agriculture et du Développement Rural ___________ : Direction des Services Agricoles de la Wilaya Service de la protection des végétaux et de la santé phytosanitaire

Déclaration d’utilisation de produits phytosanitaires

..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale .......... : Forme juridique : ☐ Personne physique ☐ Coopérative ☐ Exploitant agricole ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / Registre de commerce ..................................................... : NIF ou NIA ................................................................. : Adresse complète ___________ : Commune : ___________ / Wilaya ........................................ : Téléphone ........................................... : E-mail

À Monsieur le Directeur des Services Agricoles ___________ : Wilaya

Objet : Déclaration d’utilisation de produits phytosanitaires dans le cadre d’une activité** **agricole

J’ai l’honneur de déclarer l’utilisation de produits phytosanitaires dans mon exploitation agricole, conformément à la réglementation en vigueur et dans le respect des normes de sécurité .environnementale et sanitaire

: Informations sur l’exploitation Superficie totale : .......... hectares - .......... : Cultures concernées : ☐ Céréales ☐ Arboriculture ☐ Maraîchage ☐ Autres - Localisation : Commune ___________ / Douar ___________ / - ..................................................... : Zone

: Produits utilisés | Nom commercial | Substance active | Type | Dose / ha | Fréquence | Fournisseur agréé | |-------------------|-----------|------------|------|------------------|----------------| | … | … | … | Herbicide ☐ Insecticide ☐ Fongicide ☐ | …| …|

: Méthode d’application Pulvérisation manuelle ☐ Pulvérisation mécanique ☐ Traitement localisé ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Mesures de sécurité et de gestion Port d’équipements de protection individuelle ☐

Respect des délais de réentrée et de récolte ☐ Stockage sécurisé des produits ☐ Gestion des emballages vides ☐ Formation du personnel (si disponible) ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité / registre de commerce ☐ Fiche technique des produits utilisés ☐ Attestation d’achat auprès d’un fournisseur agréé ☐ Plan de l’exploitation ☐ Engagement écrit au respect des normes phytosanitaires ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je m’engage à utiliser les produits conformément aux prescriptions techniques, à coopérer avec les services de contrôle phytosanitaire, et à contribuer à la protection de l’environnement et de la santé .publique

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature du déclarant Cachet de l’exploitation (si disponible)