Formulaire de demande d’agrément en tant que distributeur de produits pétroliers ou huiles moteurs

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines ............................ : Direction de l’Énergie de la wilaya de

Formulaire de demande d’agrément Distributeur de produits pétroliers ou huiles moteurs

___N° de la demande : .......... / D.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur le demandeur .1 ..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale - Qualité : ☐ Personne physique ☐ Personne morale (Société/Entreprise) - ..................................................... : N° d’identification nationale / Registre de commerce - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone / E-mail - ..................................................... : Représentant légal (le cas échéant) -

: Domaine d’activité sollicité .2 Distribution de produits pétroliers (essence, gasoil, GPL) ☐ Distribution d’huiles moteurs ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Moyens logistiques .3 .......... : Nombre de camions / moyens de transport - Capacité de stockage disponible : .......... litres - ..................................................... : Points de distribution ou dépôts -

: Pièces jointes .4 Copie du registre de commerce ☐ Attestation fiscale et CNAS/CASNOS ☐ Certificat de conformité des dépôts et moyens de transport (sécurité) ☐ Contrat d’approvisionnement auprès d’une source agréée ☐ Attestation d’assurance en cours de validité ☐

: Déclaration .5 Je certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à respecter la réglementation en .vigueur relative à la distribution des produits pétroliers et des huiles moteurs

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Le demandeur / Représentant légal : ..................................................... (Signature et cachet)