Demande d’intégration au corps arbitral national

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Jeunesse et des Sports ..................................................... : Fédération / Ligue nationale N° de la demande : NATIONAL-REFEREE-CREW-JOINING-REQUEST-2025/___ Date : ___ / ___ / 2025

Objet : Demande d’intégration au corps arbitral national 📄

Je soussigné(e), M./Mme : ....................................................., né(e) le ___ / ___ / ____, titulaire du N° d’identification nationale : ....................................................., sollicite par la présente mon : intégration au corps arbitral national dans la discipline suivante

Discipline sportive : ☐ Football ☐ Athlétisme ☐ Arts martiaux ☐ Natation ☐ Handball 🔹 .................... : ☐ Autre Grade actuel : ☐ Local ☐ Régional ☐ National 🔹 / ___ / ___ : N° de la carte d’arbitre : ..................................................... Date de délivrance 🔹 ____ Organisme d’affiliation actuel : ☐ Ligue de wilaya ☐ Ligue régionale ☐ Fédération 🔹 ............ : Années d’expérience 🔹 ............ : Nombre de matchs arbitrés 🔹 ____ / ___ / ___ : Dernière session de formation : ..................................................... Date 🔹 Évaluation technique : ☐ Excellente ☐ Bonne ☐ Moyenne ☐ À améliorer 🔹

: Pièces jointes 🔹

Copie de la carte d’arbitre ☐ Certificat médical d’aptitude physique ☐ Rapports d’évaluation ☐ Attestation(s) de formation ☐ Deux photos d’identité ☐ CV arbitral détaillé ☐

: Engagement 🔹

Je certifie l’exactitude des informations fournies, m’engage à respecter la déontologie de l’arbitrage .et à participer aux compétitions et formations nationales sur convocation

..................................................... : Fait à Le : ___ / ___ / 2025 Nom complet : ..................................................... Signature