Formulaire de recensement des bénéficiaires de la Zakat

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Religieuses et des Wakfs ___________ : Direction des Affaires Religieuses de la Wilaya Comité de gestion du Fonds de Zakat

Formulaire de recensement des bénéficiaires de la Zakat ___N° du dossier : .......... / Z / 20 ___Date d’enregistrement : ___ / ___ / 20

**: Informations du demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - Sexe : ☐ Homme ☐ Femme - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Veuf(ve) ☐ Divorcé(e) - .......... : Nombre de personnes à charge - Type de logement : ☐ Propriété ☐ Location ☐ Sans logement ☐ Autre -

**: Situation sociale et professionnelle .2** Sans revenu ☐ Travailleur journalier ou saisonnier ☐ Retraité sans pension ☐ Handicapé ou malade chronique ☐ Veuve ou divorcée sans revenu ☐ Étudiant ou élève ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Type d’aide demandée .3** Aide financière directe ☐ Aide alimentaire ☐ Prise en charge médicale ☐ Soutien scolaire ou universitaire ☐ Financement de micro-projet ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat de situation familiale ☐ Attestation de non-emploi ou relevé de revenus ☐ Certificat médical (si disponible) ☐ Facture ou proposition de micro-projet (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations du comité local .5** .............................................................................. ..............................................................................

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature du membre du comité Cachet du comité local