Formulaire de demande de duplicata de la carte biométrique après perte

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à

Formulaire de demande

Objet : Délivrance d’un duplicata de la carte d’identité biométrique après perte

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité (si disponible) ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

___Déclare avoir perdu ma carte d’identité biométrique en date du : ___ / ___ / 20 Dans un lieu public ☐ En voyage ☐ À domicile ☐ ..................................................... : Autre ☐

.Et demande la délivrance d’un duplicata conformément à la réglementation en vigueur

: Pièces jointes Déclaration sur l’honneur de perte ☐ Procès-verbal de perte établi par les autorités (si disponible) ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Justificatif de résidence ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

.Je certifie l’exactitude des informations fournies et assume l’entière responsabilité légale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur