Formulaire de demande de carte d’identité provisoire suite à perte de l’originale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune Bureau de l’état civil

Formulaire de demande de carte d’identité provisoire

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail (si disponible)

: Motif Perte de la carte d’identité originale ☐ Vol ☐ Détérioration partielle / totale ☐ ..................................................... : Autre ☐

___Date de la perte / incident : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de la perte / déclaration ..................................................... : N° de déclaration auprès des services de sécurité (si disponible)

: Je sollicite la délivrance d’une carte d’identité provisoire valable pour ..................... : mois ☐ 3 mois ☐ Autre 1 ☐ .Afin de faciliter mes démarches administratives en attendant l’établissement de la carte originale

Je m’engage à informer la commune dès réception de la nouvelle carte et à restituer la carte .provisoire si nécessaire

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur