Demande d’autorisation d’usage de costumes ou symboles patrimoniaux dans des spectacles

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Culture et des Arts ___________ : Direction de la Culture de la Wilaya Service de protection du patrimoine culturel

Demande d’autorisation d’usage de costumes ou symboles patrimoniaux dans des spectacles artistiques

___N° de la demande : .......... / P.C / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Demandeur ..................................................... : Nom de l’association / établissement / troupe Statut juridique : ☐ Association culturelle ☐ Établissement artistique ☐ Troupe indépendante ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / agrément ..................................................... : Adresse complète ___________ : Wilaya ___________ : Commune ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Représentant légal / porteur de l’initiative : Informations sur le spectacle ..................................................... : Titre du spectacle Type d’activité : ☐ Théâtre ☐ Musique ☐ Danse ☐ Promotionnel ☐ Mixte ..................................................... : Date et lieu du spectacle Spectacle ouvert au public ? ☐ Oui ☐ Non Spectacle destiné aux enfants ou publics spécifiques ? ☐ Oui ☐ Non Spectacle déjà présenté auparavant ? ☐ Oui ☐ Non : Informations sur les éléments patrimoniaux utilisés Type de costumes ou symboles : ☐ Tenue traditionnelle ☐ Motifs ☐ Objets symboliques ☐ Emblèmes ☐ Autre ..................................................... : Région ou origine géographique .......... : Nombre d’éléments Éléments originaux ou reproduits ? ☐ Originaux ☐ Reproduits Coordination avec les détenteurs ou conservateurs ? ☐ Oui ☐ Non Éléments modifiés ou réinterprétés ? ☐ Oui ☐ Non : Pièces jointes Liste détaillée des éléments patrimoniaux utilisés ☐ Photos ou modèles des costumes ou symboles ☐ Plan du spectacle ou scénario ☐ Accord écrit du détenteur (si disponible) ☐ Copie de l’agrément ou du registre du commerce ☐ ..................................................... : Autres ☐ Je soussigné(e), demandeur(e), m’engage à respecter les symboles patrimoniaux, à ne pas les déformer ou les utiliser hors contexte culturel, à préserver leur authenticité, et à fournir une copie du

.spectacle ou un rapport documentaire à la direction sur demande ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet de l’association ou de l’établissement (si disponible)