طلب رخصة استعمال أغاني أو مقاطع موسيقية في عرض عام

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫الديوان الوطين لحقوق املؤلف والحقوق املجاورة (‪)ONDA‬‬ ‫مديرية حماية املصنفات الفنية‬

‫طلب رخصة استعمال أغاني أو مقاطع موسيقية في عرض عام‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم الجمعية ‪ /‬الفرقة ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬جمعية ثقافية ☐ فرقة فنية ☐ مؤسسة إنتاج ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬منسق النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫بيانات العرض‪:‬‬ ‫نوع النشاط‪ ☐ :‬حفلة موسيقية ☐ عرض مرسحي ☐ عرض راقص ☐ أخرى‬ ‫عنوان العرض‪..................................................... :‬‬ ‫مكان التنظيم‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومدة النشاط‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫عدد الجمهور املتوقع‪.......... :‬‬ ‫هل النشاط تجاري؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تم التنسيق مع مديرية الثقافة أو البلدية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫بيانات املصنفات املوسيقية املطلوبة‪:‬‬ ‫‪ .1‬عنوان األغنية ‪ /‬املقطع‪..................................................... :‬‬ ‫اسم املؤلف ‪ /‬امللحن ‪ /‬صاحب الحقوق‪..................................................... :‬‬ ‫مدة االستخدام‪ .......... :‬دقيقة‬ ‫نوع االستخدام‪ ☐ :‬مبارش ☐ مسجل ☐ خلفية ☐ أخرى‬ ‫‪ .2‬عنوان إضافي (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫اسم املؤلف ‪ /‬امللحن ‪ /‬صاحب الحقوق‪..................................................... :‬‬ ‫مدة االستخدام‪ .......... :‬دقيقة‬ ‫نوع االستخدام‪ ☐ :‬مبارش ☐ مسجل ☐ خلفية ☐ أخرى‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ قائمة املصنفات املوسيقية املطلوبة‬ ‫☐ نسخة من الربنامج الفين أو السيناريو‬ ‫☐ نسخة من االعتماد أو السجل التجاري‬ ‫☐ ترصيح كتابي من صاحب الحقوق (إن توفر)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫أتعهد أنا ممثل الجهة املنظمة باستخدام املصنفات املوسيقية في إطار قانوني‪ ،‬واحرتام حقوق املؤلف والحقوق‬ ‫املجاورة‪ ،‬وعدم استعمال أي محتوى دون ترخيص‪ ،‬وتقديم تقرير ختامي بعد انتهاء النشاط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة‬