Déclaration de changement d’adresse de résidence

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Organisme concerné ..................................................... : Agence / Bureau

Déclaration de changement d’adresse de résidence ___N° de la déclaration : .......... / C.A / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - N° de compte / N° d’enregistrement administratif (si - ..................................................... : disponible) ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Déclare par la présente ce qui suit** : J’ai changé mon adresse de résidence ..................................................... : Ancienne adresse ..................................................... : Nouvelle adresse ..................................................... : Commune ..................................................... : Wilaya ___Date du déménagement : ___ / ___ / 20

**: Objet de la déclaration** Mise à jour des données du compte postal ou bancaire ☐ Modification du registre commercial ou administratif ☐ Mise à jour du dossier fiscal ou social ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de résidence récente ☐ Document justifiant l’ancienne adresse (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement** Je certifie l’exactitude des informations fournies, accepte les procédures en vigueur auprès de l’organisme concerné, et assume toute responsabilité légale en cas de fausse déclaration ou de .tromperie

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du déclarant

Signature de l’agent chargé Cachet de l’organisme