Demande d’autorisation de raccordement au réseau d’eau potable

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

Demande d’autorisation de raccordement au réseau d’eau potable 📄 : Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse personnelle - ..................................................... : Téléphone : ..................................................... Email - Sollicite auprès de votre autorité l’obtention d’une **autorisation de raccordement de mon logement au réseau d’eau potable**, conformément à la réglementation en vigueur, concernant le bien suivant : : Informations sur le logement 🔹 ..................................................... : Adresse - N° de parcelle : ............ N° de plan : ............ Superficie : ............ m² - Nature de la propriété : ☐ Propriété privée ☐ Acte d’achat ☐ Héritage ☐ - .................... : Autre ___Référence du permis de construire : n° ............ Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ............ : Nombre d’étages / logements - : Pièces jointes 🔹 Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du titre de propriété ou acte de possession ☐ Copie du permis de construire ☐ Plan technique de raccordement (le cas échéant) ☐ Certificat de conformité (le cas échéant) ☐ Reçu de paiement des frais ☐ : Déclaration 🔹 Je déclare m’engager à respecter les conditions de raccordement, à ne pas utiliser l’eau à des fins .non autorisées, et à permettre aux agents compétents d’effectuer les visites techniques requises ..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 .................... : Signature