طلب تدخل لإصلاح طريق متضرر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫📄 طلب تدخل إلصالح طريق مترضر‬ ‫أنا املميض أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم الجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مواطن ☐ جمعية ☐ ممثل حي ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين ‪ /‬السجل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪ :‬حي ‪.....................................................‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد التدخل إلصالح الطريق املترضر الواقع في‪:‬‬ ‫🔹 املوقع‪:‬‬ ‫‪ -‬العنوان ‪ /‬الحي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الطريق‪ ☐ :‬رئييس ☐ فرعي ☐ ممر ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬طول الطريق املترضر‪ ............ :‬مرت‬ ‫☐‬ ‫‪ -‬طبيعة الرضر‪ ☐ :‬حفر عميقة ☐ انهيار جزئي ☐ تآكل اإلسفلت ☐ انسداد مجاري‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ املالحظة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم توثيق الحالة؟ ☐ صور ☐ فيديو ☐ شهادات سكان‬ ‫🔹 التأثريات‪:‬‬ ‫‪ ☐ -‬خطر على املركبات واملارة‬ ‫‪ ☐ -‬إعاقة حركة املرور‬ ‫‪ ☐ -‬ترسب مياه أو انزالق‬ ‫‪ ☐ -‬أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الطلب‪:‬‬ ‫نلتمس من مصالحكم برمجة تدخل تقين عاجل إلصالح الطريق املذكور‪ ،‬وتقييم حالته العامة‪ ،‬مع إمكانية إدراجه‬ ‫ضمن مشاريع التهيئة القادمة‪.‬‬ ‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم (إن ُو جد)‬