Demande d’autorisation de plantation d’arbres sur le domaine public

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ___N° de la demande : ............ Date : ___ / ___ / 20

Demande d’autorisation de plantation d’arbres sur le domaine public 📄 : Je soussigné(e) / Nous soussignés ..................................................... : Nom / Dénomination - .................... : Qualité : ☐ Citoyen ☐ Association ☐ Établissement ☐ Autre - ..................................................... : N° d’identification / registre - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone : ..................................................... Email - : Sollicite l’autorisation de **planter des arbres** sur le domaine public, à l’emplacement suivant : Emplacement proposé 🔹 ..................................................... : Adresse / quartier - Type d’espace : ☐ Trottoir ☐ Place ☐ Périmètre d’un équipement public ☐ - .................... : Autre ............ : Nombre d’arbres proposés - .................... : Type d’arbres : ☐ Ornementaux ☐ Fruitiers ☐ Ombrage ☐ Autre - : Objectif de l’initiative 🔹 Amélioration du paysage urbain - Renforcement des espaces verts - Participation à l’action écologique citoyenne - ..................................................... : Autre - : Pièces jointes 🔹 Plan illustratif de l’emplacement ☐ Photos de l’espace proposé ☐ Engagement d’entretien et de non-détérioration des infrastructures ☐ Accord des riverains ou entités voisines (le cas échéant) ☐ : Déclaration 🔹 Je m’engage à planter les arbres selon les normes environnementales, sans gêner la circulation ni .causer de dommages, et à assurer leur entretien régulier ..................................................... : Fait à

___Le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet (le cas échéant)