Formulaire de demande d’équivalence de diplôme médical étranger

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé Direction de la formation et du perfectionnement Formulaire de demande d’équivalence de diplôme médical étranger

: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

: Informations sur le diplôme étranger 🔹 ..................................................... : Intitulé du diplôme - ...................... : Spécialité : ☐ Médecine générale ☐ Chirurgie ☐ Pédiatrie ☐ Autres - ..................................................... : Établissement d’origine - ..................................................... : Pays - ____ / ___ / ___ : Date d’obtention - ...................... : Langue d’enseignement : ☐ Français ☐ Anglais ☐ Autres -

: Pièces jointes 🔹 Copie certifiée conforme du diplôme ☐ Relevé de notes ou programme d’études ☐ Attestation de bonne conduite professionnelle (si disponible) ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de naissance ☐ Certificat de résidence ☐ Deux photos d’identité ☐ Certificat médical ☐ Ancienne attestation d’équivalence (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Motivation de la demande 🔹 ..........................................................................................

: Engagement du demandeur 🔹 Fournir des informations exactes ☐ Respecter les procédures légales ☐ Suivre toute formation complémentaire exigée ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à

___Le : ___ / ___ / 20 Signature