Demande d’autorisation de tournage dans des établissements publics ou sites sensibles

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication ___________ : Direction de l’Information et de la Communication de la Wilaya

Demande d’autorisation de tournage dans des établissements publics ou sites sensibles

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Demandeur ..................................................... : Nom de l’établissement / équipe médiatique Statut juridique : ☐ Établissement médiatique ☐ Société de production ☐ Agence ☐ Individu ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Représentant légal (si applicable)

: Informations sur le tournage Objet du tournage : ☐ Couverture médiatique ☐ Documentaire ☐ Enquête journalistique ☐ Promotionnel ☐ Autre Type de média : ☐ Télévision ☐ Radio ☐ Site web ☐ Plateforme numérique ☐ Autre ..................................................... : Lieu ou établissement concerné ..................................................... : Organisme propriétaire ou responsable ___________ : Wilaya ___________ : Commune ___Date et durée du tournage : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 .......... : Nombre de membres de l’équipe Équipements utilisés : ☐ Caméras ☐ Micros ☐ Drones ☐ Unité mobile ☐ Autres Coordination avec l’organisme propriétaire ou sécuritaire effectuée ? ☐ Oui ☐ Non Le site nécessite-t-il des dispositions sécuritaires particulières ? ☐ Oui ☐ Non

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité ou du registre du commerce ☐ Lettre de mission officielle de l’établissement médiatique ☐ Plan de tournage et lieux ciblés ☐ Attestation d’assurance ou déclaration douanière du matériel (si disponible) ☐ Accord préalable de l’organisme propriétaire ou administratif ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), demandeur(e), m’engage à utiliser le tournage dans un cadre légal, à respecter la confidentialité des établissements publics, à ne pas capter de contenu contraire à la loi ou à l’ordre public, et à me conformer aux dispositions de la loi organique n° 12-05 du 12 janvier 2012 relative à .l’information, ainsi qu’à toutes les réglementations en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet de l’établissement médiatique (si applicable)