Demande d’autorisation de publication d’une annonce commerciale dans la presse

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication ___________ : Direction de l’Information et de la Communication de la Wilaya

Demande d’autorisation de publication d’une annonce commerciale dans la presse

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Demandeur ..................................................... : Nom de l’entreprise ou du particulier Statut juridique : ☐ Société ☐ Commerçant ☐ Association ☐ Individu ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : Représentant légal (si applicable)

: Informations sur l’annonce Type d’annonce : ☐ Commerciale ☐ Promotionnelle ☐ Ouverture ☐ Soldes ☐ Autre ..................................................... : Titre de l’annonce : Texte proposé ...................................................................................... ......................................................................................

: Support médiatique proposé Journal quotidien ☐ Magazine périodique ☐ Site web ☐ ..................................................... : Autre ☐ ..................................................... : Nom du support ___Date souhaitée de publication : ___ / ___ / 20 .......... : Nombre de parutions Langue : ☐ Arabe ☐ Français ☐ Bilingue

: Pièces jointes Copie du registre du commerce ou de l’identification ☐ Copie de l’annonce proposée ☐ Contrat ou accord avec le support médiatique ☐ Justificatif de paiement ou accord financier ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), demandeur(e), certifie que l’annonce ne contient aucun contenu contraire à la loi ou à l’ordre public, et m’engage à respecter les dispositions de la loi organique n° 12-05 du 12 janvier .2012 relative à l’information, ainsi que tous les règlements en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet de l’entreprise (si applicable)