Demande d’autorisation de prise de vues sur un site archéologique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Culture et des Arts Direction de la Protection du Patrimoine Culturel ___________ : Direction de la Culture de la Wilaya

Demande d’autorisation de prise de vues sur un site archéologique

___N° de la demande : .......... / P.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Demandeur ..................................................... : Nom complet / nom de l’établissement Qualité : ☐ Individu ☐ Association ☐ Média ☐ Société de production ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité / registre du commerce ..................................................... : Adresse complète ___________ : Wilaya ___________ : Commune ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail officiel ..................................................... : Représentant légal (si applicable)

: Informations sur la prise de vues ..................................................... : Nom du site archéologique ou monument culturel Type de classement : ☐ National ☐ Local ☐ Non classé ..................................................... : Adresse géographique du site ___Date et durée du tournage : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 .......... : Nombre de membres de l’équipe Type de matériel utilisé : ☐ Caméra ☐ Drone ☐ Éclairage ☐ Autre Objet du tournage : ☐ Documentaire ☐ Média ☐ Recherche scientifique ☐ Promotion ☐ Tourisme ☐ Autre Le contenu sera-t-il diffusé ou publié ? ☐ Oui ☐ Non ..................................................... : Bénéficiaire du tournage

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité ou du registre du commerce ☐ Fiche technique du projet ou scénario ☐ Plan de travail sur site ☐ Attestation d’assurance (si disponible) ☐ Engagement de non-altération du site ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), demandeur(e), m’engage à respecter les lois en vigueur, à préserver le site archéologique, à ne causer aucun dommage ou modification, à ne pas diffuser de contenu contraire à .l’ordre public, et à fournir une copie du contenu filmé aux autorités compétentes sur demande

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Cachet de l’établissement (si disponible)