Demande d’autorisation de couverture d’un événement national ou officiel

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication ___________ : Direction de l’Information et de la Communication de la Wilaya

Demande d’autorisation de couverture d’un événement national ou officiel

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Organisme demandeur ..................................................... : Nom de l’établissement médiatique Statut juridique : ☐ Journal ☐ Magazine ☐ Chaîne TV ☐ Radio ☐ Site web ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / agrément ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : Représentant légal

: Informations sur l’événement ..................................................... : Nom de l’événement Nature de l’événement : ☐ National ☐ Officiel ☐ Politique ☐ Culturel ☐ Économique ☐ Sportif ☐ Autre ..................................................... : Lieu de l’événement .......... Date et heure : ___ / ___ / 20___ à ..................................................... : Organisme organisateur Coordination préalable avec l’organisateur : ☐ Oui ☐ Non

: Équipe de couverture ..................................................... : Nom complet - Fonction : ☐ Journaliste ☐ Photographe ☐ Correspondant ☐ Technicien - ..................................................... : N° de la carte de journaliste professionnel - ..................................................... : Téléphone - )à répéter selon le nombre de membres(

: Pièces jointes Copie de la carte de journaliste professionnel ☐ Lettre de mission de l’établissement ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Programme de couverture proposé ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l’établissement, m’engage à respecter la déontologie de la profession, à ne pas perturber le déroulement de l’événement, et à me conformer aux lois en .vigueur, notamment la loi organique n° 12-05 du 12 janvier 2012 relative à l’information

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du représentant légal Cachet de l’établissement médiatique