Demande d’autorisation d’utilisation d’une œuvre musicale protégée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Culture et des Arts ..................................................... : Demandeur N° de la demande : MUSIC-COPYRIGHT-USE-PERMIT-2025/___ Date : ___ / ___ / 2025

Objet : Demande d’autorisation d’utilisation d’une œuvre musicale protégée 📄

Je soussigné(e), M./Mme : ....................................................., représentant(e) de ..................................................... : l’entité Statut juridique : ☐ Particulier ☐ Association ☐ Institution ☐ Société de production ☐ .................... : Autre Adresse : ..................................................... Téléphone : ..................................................... ..................................................... : E-mail

Soumet la présente demande pour obtenir une autorisation officielle d’utilisation de l’œuvre : musicale suivante

..................................................... : Titre de l’œuvre 🔹 ..................................................... : Nom de l’auteur / compositeur 🔹 ..................................................... : Nom du producteur / éditeur (le cas échéant) 🔹 Type d’utilisation : ☐ Performance en direct ☐ Enregistrement audio ☐ Vidéo ☐ Publicité 🔹 ☐ Archivage Nature de l’activité : ☐ Festival ☐ Concert ☐ Production audiovisuelle ☐ Activité 🔹 .................... : éducative ☐ Autre Date prévue d’utilisation : ___ / ___ / 2025 Durée : ............ minute(s) / heure(s) 🔹 ..................................................... : Lieu 🔹 Diffusion prévue ? ☐ Oui ☐ Non ☐ En ligne ☐ Télévision ☐ Usage interne uniquement 🔹

: Engagements 🔹

Respect des droits de l’auteur et du producteur ☐ Pas de modification ou altération sans autorisation ☐ Mention de l’auteur et de la source lors de la diffusion ☐ Paiement des droits si applicable selon accord ☐ Fourniture d’une copie du produit final sur demande ☐

: Pièces jointes 🔹

Copie de la pièce d’identité ☐ Description détaillée de l’utilisation prévue ☐ Copie du programme ou scénario ☐ Accord préliminaire de l’auteur ou du producteur (le cas échéant) ☐ Attestation d’assurance ou couverture légale (le cas échéant) ☐

..................................................... : Fait à

Le : ___ / ___ / 2025 ..................................................... : Nom complet : ..................................................... Qualité Signature et cachet officiel