Demande d’autorisation d’utilisation d’un espace public pour exposition

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Daïra / Wilaya N° de la demande : PUBLIC-SPACE-USE-FOR-EXHIBITION-REQUEST-2025/___ Date : ___ / ___ / 2025

Objet : Demande d’autorisation d’utilisation d’un espace public pour exposition 📄

Je soussigné(e), M./Mme : ....................................................., représentant(e) de ..................................................... : l’organisme Statut juridique : ☐ Association ☐ Entreprise ☐ Coopérative ☐ Particulier ☐ .................... : Autre Adresse : ..................................................... Téléphone : ..................................................... ..................................................... : E-mail

Sollicite l’autorisation d’utiliser un espace public pour organiser une exposition / activité temporaire : selon les détails suivants

Type d’activité : ☐ Culturelle ☐ Commerciale ☐ Artistique ☐ Sensibilisation ☐ 🔹 Caritative ☐ Récréative ..................................................... : Intitulé de l’activité 🔹 Dates proposées : du ___ / ___ / 2025 au ___ / ___ / 2025 🔹 ............ Horaires quotidiens : de ............ à 🔹 Espace demandé : ☐ Place publique ☐ Jardin ☐ Trottoir ☐ Espace communal ☐ 🔹 .................... : Autre ..................................................... : Localisation géographique 🔹 ............ : Nombre de participants / visiteurs prévu 🔹 : Mesures organisationnelles 🔹

Assurance accident ☐ Respect des normes d’hygiène ☐ Coordination avec les services de ☐ sécurité ☐ Mobilisation de bénévoles .................... : Ne pas gêner la circulation ☐ Respect du voisinage ☐ Autre ☐

: Pièces jointes 🔹

Copie de la pièce d’identité ☐ Statuts de l’organisme (le cas échéant) ☐ Programme de l’activité ☐ Plan de l’espace demandé ☐ Attestation d’assurance (le cas échéant) ☐ Accord préliminaire des partenaires (le cas échéant) ☐

: Engagement 🔹

Nous nous engageons à respecter la réglementation en vigueur, à garantir la sécurité des participants,

.à restituer l’espace dans son état initial après l’activité, et à fournir un rapport final sur demande

..................................................... : Fait à Le : ___ / ___ / 2025 ..................................................... : Nom complet : ..................................................... Qualité Signature et cachet officiel