Demande d’agrément d’un organe de presse écrite

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Communication ___________ : Direction de l’Information et de la Communication de la Wilaya

Demande d’agrément d’un organe de presse écrite

..................................................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Entité requérante ..................................................... : Nom de l’établissement de presse Statut juridique : ☐ Entreprise individuelle ☐ Société ☐ Association ☐ Autre ..................................................... : N° du registre du commerce / N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : Représentant légal

: Informations sur le média ..................................................... : Nom du journal / magazine Type de publication : ☐ Quotidien ☐ Hebdomadaire ☐ Mensuel ☐ Périodique ☐ Autre Langue de publication : ☐ Arabe ☐ Français ☐ Tamazight ☐ Bilingue Zone de diffusion : ☐ Locale ☐ Régionale ☐ Nationale .......... : Nombre d’exemplaires imprimés ..................................................... : Lieu d’impression

: Objectifs du média Information citoyenne ☐ Couverture des affaires locales ☐ Sensibilisation ☐ Enquête journalistique ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes Copie du registre du commerce ou de l’acte légal ☐ Fiche technique du média ☐ Exemplaire pilote (si disponible) ☐ Liste de l’équipe rédactionnelle et administrative ☐ Contrat d’impression et de distribution ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l’établissement, m’engage à respecter les dispositions de la loi organique n° 12-05 du 12 janvier 2012 relative à l’information, ainsi que tous les règlements .en vigueur dans le domaine de la presse écrite

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du représentant légal Cachet de l’établissement