Demande de permis de conduire international

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de

Demande de délivrance d’un permis de conduire international

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Demande la délivrance d’un permis de conduire international, en vue de son utilisation hors du territoire national, et déclare être titulaire d’un permis de conduire national valide de catégorie : ☐ ......................... : "B" ☐ "C" ☐ "D" ☐ Autre

..................................................... : N° du permis de conduire national ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ___Validité jusqu’au : ___ / ___ / 20

: Pays ou régions de destination ......................................................................................

: Pièces à joindre Copie du permis de conduire national ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Reçu de paiement des frais ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur