Demande de délivrance d’une attestation de réussite à l’examen du permis de conduire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de

Demande de délivrance d’une attestation de réussite à l’examen du permis de conduire

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Demande la délivrance d’une attestation de réussite à l’examen du permis de conduire, passé le : ______ / ___ / 20 ..................................................... : À l’école de conduite ......................... : Catégorie concernée : ☐ "B" ☐ "C" ☐ "D" ☐ "E" ☐ Autre

: Pièces à joindre Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la convocation à l’examen ou reçu d’inscription ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande la délivrance de l’attestation .conformément à la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur