Carte professionnelle du plongeur

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de régulation des activités de plongée sous-marine

Carte professionnelle du plongeur

..................................................... : N° de la carte ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom complet ..................................................... : Date et lieu de naissance ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Statut professionnel : ☐ Plongeur professionnel ☐ Instructeur de plongée ☐ Plongeur technique ☐ .......... : Autre ..................................................... : N° d’enregistrement au registre des plongeurs ..................................................... : Port d’attache agréé ..................................................... : Organisme de formation ou d’agrément

État de santé : ☐ Apte à la plongée ☐ Apte sous conditions ☐ Inapte ___Date du dernier examen médical maritime : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Organisme de contrôle

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité ☐ Certificat médical maritime ☐ Certificat de formation ou d’agrément ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé Qualité : ☐ Agent administratif ☐ Contrôleur maritime ☐ Autre Signature Cachet du service