Carte professionnelle du marin

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de régulation des activités des marins

Carte professionnelle du marin

..................................................... : N° de la carte ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom complet ..................................................... : Date et lieu de naissance ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

.......... : Statut professionnel : ☐ Marin ☐ Mécanicien maritime ☐ Patron ☐ Autre ..................................................... : N° d’enregistrement au registre des marins ..................................................... : Port d’attache agréé ..................................................... : Nom du navire habituel ..................................................... : N° d’immatriculation du navire

État de santé : ☐ Apte à la navigation ☐ Apte sous conditions ☐ Inapte ___Date du dernier examen médical maritime : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Organisme de contrôle

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité ☐ Certificat médical maritime ☐ Certificat de compétence ou de formation ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé Qualité : ☐ Agent administratif ☐ Contrôleur maritime ☐ Autre Signature Cachet du service