Certificat médical pour élève sportif

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Éducation Nationale / Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement scolaire ..................................................... : Commune : ..................................................... Wilaya N° du certificat : MEDICAL-CLEARANCE-STUDENT-ATHLETE-2025/___ Date : ___ / ___ / 2025

Certificat médical 📄 : Le médecin soussigné atteste que : Informations de l’élève 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Classe / niveau scolaire - Discipline sportive pratiquée : ☐ Football ☐ Volley-ball ☐ Basket-ball ☐ Athlétisme ☐ - .................... : Arts martiaux ☐ Natation ☐ Autre : Examen médical 🔹 : Suite à l’examen médical effectué le ___ / ___ / 2025, il est constaté que l’élève susmentionné Est apte à pratiquer une activité sportive scolaire ☐ Est inapte temporairement ☐ Est inapte définitivement ☐ ..................................................... : Nécessite un suivi médical particulier ☐ : Observations complémentaires 🔹 ..................................................................................... ..................................................................................... : Validation médicale 🔹 Nom du médecin : ..................................................... Qualité : ☐ Médecin généraliste ☐ .................... : Médecin du sport ☐ Autre ..................................................... : N° d’enregistrement professionnel ..................................................... : Établissement de santé Signature et cachet médical