Certificat d’aptitude physique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Structure sanitaire N° du certificat : FITNESS-CERTIFICATE-2025/___ Date : ___ / ___ / 2025

Certificat d’aptitude physique 📄 ..................................................... Je soussigné(e), Dr .................... : Grade : ☐ Médecin généraliste ☐ Médecin du sport ☐ Spécialité ..................................................... : N° d’inscription à l’Ordre des Médecins : Certifie, après examen médical effectué le ___ / ___ / 2025, que ..................................................... : Nom et prénom 🔹 ____ / ___ / ___ : Date de naissance 🔹 ..................................................... : N° d’identification nationale 🔹 ..................................................... : Adresse 🔹 Présente un bon état de santé général et ne présente aucune contre-indication à la pratique des : activités physiques suivantes Activité physique générale ☐ Musculation ☐ Natation ☐ Athlétisme ☐ Arts martiaux ☐ ☐ .................... : Autres : Observations médicales (le cas échéant) 🔹 ..................................................................................... ..................................................................................... Durée de validité du certificat : ☐ 3 mois ☐ 6 mois ☐ 1 an 🔹 Un nouvel examen est requis en cas d’apparition de symptômes ou de blessure 🔹 ..................................................... : Fait à Le : ___ / ___ / 2025 Signature du médecin Cachet officiel de la structure sanitaire